European Resusscitation Council (ECR) ve American Heart Association(AHA) tarafından yayımlanan KPR kılavuzunun ECR kılavuzunun ikinci bölümü olan “Erişkin TYD ve AED” konusun geniş özetini sizlerle paylaşıp yeni olan veya öncelikleri değişen önerileri tartışacağız. Bildiğiniz gibi kılavuzun tamamının geniş özeti Dr. Nurettin Özgür DOĞAN tarafından kılavuzun çıktığı gün sitemizde paylaşılmıştı. Kılavuz, 2015 ILCOR bilim ve tedavi konsensüsüne dayandırılarak hazırlanmış. Acilci.net’de paylaşacağımız tüm KPR kılavuz bölümleri ERC’nin kılavuz özetidir. Temelde aynı olsalar da AHA ile ECR kılavuzları arasında bazı küçük (kimisi önemli olabilecek) farklılıklar olduğunu hatırlatmak isterim.

Bildiğiniz gibi TYD, kardiyak arrest olan bir hastada ekipman desteği olmaksızın uygulanacak temel müdahaleleri içermektedir. Yine otomatik eksternal defibrilatör(AED) de TYD içerisinde kabul edildiğinden bu bölümde AED’den de bahsedilecek. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma da bölüm sonunda tartışılmıştır.

Öncelikle 2010’dan bu yana değişen önerilerin paylaşıldığı “Değişikliklerin özeti” bölümüyle başlamak istiyorum. Tüm yazıyı okumak istemeyen okurlara Şekil 4 ve Şekil 5’e bakmalarını öneriyorum. TYD prosedürleri bu iki görselde detaylı şekilde özetlenmiştir.

Değişikliklerin özeti (2010 KPR kılavuzuna kıyasla)

Öncelikle şunu belirtmek gerekiyor ki kılavuzda bu bölüme dair majör yenilikler söz konusu değildir. Çoğunlukla 2010 kılavuzunda zaten var olan bazı önerilerin ön plana çıkarılması, bazılarının ise geri plana itilmesi şeklinde minör yeniliklerden söz edebiliriz.

Resim 1. 112 KKM görevlisi ile kurtarıcının iletişimi ve AED’nin erken kullanımı sağ kalımı artırmaktadır.

• Kılavuzda vurgulanan en önemli öneri, hastaya KPR uygulayacak hasta başındaki kişi ile 112 komuta kontrol merkezi (KKM) görevlisi (kılavuzda emergency medical dispatcher olarak tanımlanan görevli bu yazıda daha rahat anlaşılması için ülkemiz şartlarında karşılığı olan 112 KKM görevlisi olarak tanımlanmıştır) arasındaki ilişkinin sağlıklı şekilde kurulmasıdır. Kılavuzda “telefon KPR” olarak tanımlanan, 112 görevlisinin yönlendirdiği KPR kavramı dikkat çekici. Eğitimli 112 KKM görevlisisin yönlendirmesiyle kurtarıcının daha başarılı KPR uygulaması amaçlanmış. Bu görevli arrestin erken tanınmasında, KPR basamaklarının anlatılmasında ve varsa AED lokasyonu hakkında bilgi verip AED’nin erken temininde hasta başındaki kurtarıcıya önemli katkılar sunabilir.
• TYD önerileri önceki ile benzer şekilde muhtemel kardiyak arrest hastasını tanıyıp öncelikle 112’nin alert edilmesi ile başlıyor.
• Önce hastanın yanıtsızlığı ve normal soluyup solumadığı değerlendirilmeli. Bu aşamada şu uyarı yapılıyor: Arrest olan hastalarda beyne kan gitmemesine sekonder olarak nöbet benzeri kasılmalar olabilir ve hastanın arrest olduğu anlaşılmayabilir. Bu nedenle hastaya yardım edebilecek kurtarıcıların epilepsi nöbeti gibi bir tabloda aslında hastanın epilepsi nöbeti değil arrest olabileceğini bilmesi ve bu hastaların normal soluyup solumadığını değerlendirmesi gerekiyor.
• Yine halktan olan kurtarıcılar için kardiyak arrest olan hastalarda kalp masajı uygulanması önerilirken KPR eğitimi almış uygulayıcıların masaja ek olarak kurtarıcı soluk vermesi de öneriliyor. Özellikle çocuk arrest vakaları ve asfiksiye bağlı vakalarda kurtarıcı soluk daha değerlidir. Her ne kadar eğitimsiz halktan kurtarıcılara yine soluk verme önerilmese ve sadece göğüs basısı önerilse de (hands only CPR) bu kılavuzda eskisine nazaran soluk verme uygulamasına daha çok önem verilmiş.
• Solunumun normal olup olmadığının değerlendirmesinde “bak, dinle, hisset” yöntemi öneriliyor. Bildiğiniz gibi 2005 kılavuzunda olan bu öneriden 2010 kılavuzunda bahsedilmemekteydi. 2010 kılavuzunda solunum normal mi diye değerlendir şeklinde bir öneri vardı ama yöntemi belirtilmiyordu.
• Bu kılavuzda da yüksek kaliteli KPR önemi vurgulanmış. 2010 kılavuzu ile aynı göğüs kompresyon derinliği öneriliyor. 5 cm derinlik önerilirken 6 cm den daha fazla kompresyon olmaması uyarısı yapılmış. Göğüs masaj hızı 100-120/dk olarak belirlenmiş. Her masaj sonrası göğüsün tam ekspanse olmasına izin verilmeli. Kompresyonlar arası kesinti olmamalı, zorunlu hallerde bu kesinti süresi 10 saniyeyi aşmamalı. Soluk verirken göğüs kafesinin yükseldiği görülecek şekilde olmalı ve yaklaşık 1 sn süresince soluk verilmeli. Göğüs masajı soluk oranı yine 30:2 olarak aynı kalmış.
• İlk 3-5 dk’da defibrilasyon uygulanan olgularda sağ kalım oranı %50-70 gibi yüksektir. Bu başarının artırılması AED kullanımının halka açık alanlarda yaygınlaştırılması ile sağlanabilir.
• Çocuklarda erişkinlere uygulanan TYD basamakları uygulanabilir. Ancak eğitimli KPR uygulayıcıları için bu uygulama modifiye edilebilir. Şöyle ki, kurtarıcı kişi tek ise, 112 aramak ya da KPR ye başlamaktan önce 5 kurtarıcı soluk verilebilir. Bu uygulama boğulma vakaları içinde yapılabilir. Çocuklarda göğüs kompresyon derinliği göğüs ön arka mesafesinin 1/3’ü kadar olmalı (yeni doğanda 4 cm, çocuklarda 5 cm).
• Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı asfiksi olgularında hasta öksürebiliyorsa öksürmesi konusunda telkinde bulunulmalı. Tıkanıklık çok ciddi ise sırta vuru denenmeli, olmuyorsa abdominal manevralar denenmeli. Hasta yanıtsızlaşırsa normal KPR prosedürüne geçilmelidir.

Kardiyak arrest

Kardiyak arrest olgularının %25-50’sinde ilk ritim VF olarak tespit edilmiş olup bu oranın son 20 yılda azaldığı dikkat çekmektedir. Muhtemelen daha çok hastada ilk ritim VF’dir ancak bu hastaların ilk EKG’lerinin çekildiği sırada hasta asistoli ritmine girmiş olabilir. AED gibi daha hızlı EKG tespit edildiğinde bu oranın %76’ya çıktığı görülmekte. Amaç bu hastalara henüz VF ritmindeyken müdahale etmek, yoksa asistoli ritmine döndükten sonra KPR başarısı belirgin şekilde azalmakta.

VF arrestinde amaç erken KPR ve erken defibrilasyondur. Non-kardiyak arrest olan hastalarda arrest sebebi genellikle boğulma asfiksi olup bu hastalarda kurtarıcı soluk verme KPR başarısını artırmakta.

Yaşam zinciri

Şekil 2. Yaşam zinciri

Erken tanı ve yardım çağrısı (112)

Arrest erken tanınmalı ki yaşam zinciri erken başlatılsın. Nabız kontrolünün çoğu kurtarıcı tarafından sağlıklı şekilde yapılamadığı ve arresti tanımlamada iyi bir yöntem olmadığı gösterilmiş.

Agonal solunum genellikle yavaş, derin ve çoğunlukla horlama sesinin eşlik ettiği bir solunumdur. Beynin oksijensiz kaldığı halde henüz yaşamsallığını sürdüren bazı beyin hücreleri sebebiyle olan birkaç dakika sürebilen solunum şeklidir. Yanlışlıkla bu solunumu gören kurtarıcılar hastada arrest olmadığı yanılgısına düşmektedir. Hastaların %40’ında arrestin ilk dakikasında agonal solunum gözlenir. Oysa bu solunum paterninin arrest ile ilişkili olduğunun bilinmesi yaşam zincirinin erken aktive edilmesini sağlayarak sağ kalımı artırır. Kurtarıcının, eğer hasta yanıtsız ise ve normal solumuyorsa kardiyak arresti erken tanıması çok önemlidir. Burada anahtar ise “yanıtsızlık” ve hastanın “normal solumaması”.

Miyokardiyal iskemi hastalarının 1/3’ünde ilk 1 saatte kardiyak arrest gelişir. Bu nedenle kurtarıcıların göğüs ağrısını tanımaları ve arrest olmadan 112’yi aramaları ayrıca önem taşır.

Erken KPR

Erken KPR, sağ kalımı 2-4 kat artırabilir. Eğer mümkünse ve kurtarıcı eğitimli ise, göğüs basısı ile beraber solunum desteği de verilmeli. Eğer kurtarıcı eğitimli değilse 112 KKM görevlisi ona sadece göğüs masajı yapması önerisinde bulunmalı.

Erken defibrilasyon

İlk 3-5 dk’da uygulanan defibrilasyon ile beraber sağ kalım oranı %50-70 civarındadır. Gecikilen her 1 dk, sağ kalım-taburculuk oranını %10-12 oranında azaltır. Eğer iyi bir yaşam zinciri sağlanıp hasta başında iyi bir KPR kurtarıcısı varsa bu oran her dk’da %3-4 olarak daha az gerçekleşir.

Erken ileri yaşam desteği ve standardize postresüsitasyon bakımı

İleri havayolunun sağlanması ilgili ilaçlar ve majör patolojilerin düzeltilme çabaları ileri kardiyak yaşam desteğinin ana prensipleridir. Bu konu sonraki bölümlerde anlatılacak olup bu yazıda değinilmeyecektir.

Erişkin TYD

Şekil 3. TYD algoritma basamakları

Amaç erken ve doğru şekilde yanıtsızlığın değerlendirilip hastanın normal solumadığını anlayıp KPR basamaklarına geçmek. Eğitimsiz kurtarıcıların 112 telefon KPR uygulaması başarıyı artıracaktır. Şekil 3’de TYD algoritması ana hatları ile verilmiştir. Her basamakta neler yapılması gerektiği ise şekil 4’de detaylı şekilde verilmiştir.

Şekil 4. TYD basamakları, ayrıntılı uygulama teknikleri.

Havayolunun değerlendirilmesi:

Eğitimli kişiler solunumu sağlıklı şekilde değerlendirebilirler. Baş geri çene yukarı manevrası ile hava yolunu açıp solunum kontrol edilmeli. Jaw trust (çene öne) kurtarıcılar için önerilmeyen manevradır. Şekil 4’de anlatıldığı gibi solunumu değerlendirin. Agonal solunumu tanıyıp aslında hastanın arrest olduğunu anlamak hayati önem taşır.

Acil sağlık merkezinin (112) alert edilmesi:

Bu kılavuzda çok üzerinde durulan yenilik, KPR’nin 112 görevlisi tarafından telefonda yönlendirilmesi konusundaki önerisi. 112 görevlisi hem arrestin tanınmasında hem de KPR tekniklerinin uygulanmasında kurtarıcıya bilgi vererek tüm süreci yönlendirebilir. 112 arandığında hastanın yanında kalıp yönlendirmeleri uygulayacak şekilde mümkünse telefonu eller serbest moduna almak öneriliyor.

Göğüs kompresyonuna başlama:

KPR’ye soluk vermeden önce göğüs kompresyonu ile başlanması öneriliyor ki 2010 kılavuzunda da aynı öneri mevcuttu. Her ne kadar eğitimsiz halktan kurtarıcılara yine soluk verme önerilmese ve sadece göğüs basısı önerilse de bu kılavuzda eskisine nazaran soluk verme uygulamasına daha çok önem verilmiş. Göğüs basısı uygularken şunlara dikkat edilmeli:

1. Göğsün tam ortasına göğüs basısı uygulayın
2. Göğüsteki çökme 5 cm olmalıdır ancak 6 cm’i geçmemelidir.
3. Göğüs basısını 100-120/dk hızında ve mümkün olan en az kesinti ile uygulayın.
   1. Şok uygulamaları, soluk verme gibi manevralarda dahi göğüs basısına 10 sn den daha uzun süre ara verilmemeli.
4. Her bası sonrasında göğsün tamamen gevşemesine izin verin (let the chest recoil). Göğüs duvarına yaslanmayın.

Ağızdan ağıza soluk verme eğitimli kurtarıcılara önerilen soluk verme yöntemidir. Ancak ağızda ciddi yaralanma varsa, ağız açılamıyorsa ağız-burun solunumu da alternatif olarak uygulanabilir.

Çocuklarda TYD

Birçok kurtarıcı ne yazık ki zarar veririm endişe ile çocuk arrest vakalarına müdahaleden kaçınmaktadır. Kabaca söylenebilir ki erişkin TYD uygulamaları çocuklara da uygulanabilir. Şu minör modifikasyonlar ile başarı şansı çocuklarda artırılabilir:

. Göğüs kompresyonuna başlamadan önce 5 kurtarıcı soluk verin (Erişkinde direk göğüs basısı ile başlanıyordu).

. Tek kurtarıcı varsa, yanıtsız ve normal solumayan çocuk hastada 112’yi aramadan önce 1 dk KPR uygulanması öneriliyor (Erişkinde KPR’ye başlamadan 112 aranıyordu)

. Göğüs basısı sırasında göğüs ön arka çapının 1/3’ü kadar göğsün çökmesi öneriliyor. <1 yaş infantlarda göğüs masajının 2 parmakla yapılması, >1 yaş çocuklarda çocuğun büyüklüğüne göre tek ya da çift elle göğüs masajı yapılması öneriliyor.

Çocuklarda önerilen 5 kurtarıcı soluk ve 112 aramadan önce 1 dk KPR modifikasyonu, suda boğulma vakaları için de geçerli önerilerdir.

Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma

Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma (YCAB) nadir görülse de mortal seyredebilecek bir durumdur. Genellikle kişi yemek yerken ya da sıvı alırken gerçekleşir. Şekil 5’de YCAB algoritmi yer almaktadır.

Öncelikle hastanın YCAB olup olmadığını tanımak önemlidir. İlk olarak hastaya “boğuluyor musun” diye sormak öneriliyor. Konuşabilen, öksürebilen bir hasta orta derecede hava yolu tıkanıklığı ile karşı karşıyadır denebilir. Konuşamayan, öksüremeyen, nefes alamayan giderek siyanoze olan hastada ise ciddi havayolu tıkanıklığından söz edilebilir.

Hafif YCAB tedavisi:

Öksürme faydalıdır, hastayı öksürme konusunda cesaretlendirmek öneriliyor. Agresif müdahaleler (sırta vuru, abdominal bası gibi) bu hastalarda zarar verebilir, tıkanıklığın derecesini artırabilir. Ancak hastada tıkanıklık ciddileşirse bu manevralar uygulanabilir.

Ciddi YCAB tedavisi:

Bilinci açık erişkin ve >1 yaş çocuklarda sırta vuru, abdominal bası ve göğüs basısı manevralarının faydalı olduğu çalışmalarda gösterilmiş. YCAB vakalarının %50’sinde tek teknik ile düzelme sağlanamadığı, bu üç uygulamanın kombine kullanılması halinde başarı oranının arttığı gösterilmiş.

Yanıtsız hastada YCAB tedavisi:

Bu hastalarda göğüs basısı önerilmektedir. 2 prospektif çalışmada göğüs basısının, abdominal basıdan daha yüksek hava yolu basıncı sağladığı gösterilmiş.

Bu hastalar kardiyak arrest gibi tedavi edilmelidir. 30 göğüs basısı ve 2 kurtarıcı soluk uygulanmalı. Hasta normal soluyana kadar bu uygulamaya devam etmeli.

Şekil 5. Yabancı cisim aspirasyonuna bağlı boğulma algoritması

Kaynak:

Gavin D. Perkins, Anthony J. Handley, Rudolph W. Koster, Maaret Castrén,Michael A. Smyth, Theresa Olasveengen, Koenraad G. Monsieurs, Violetta Raffay, Jan-Thorsten Gräsner, Volker Wenzel, Giuseppe Ristagno, Jasmeet Soar, on behalf of the Adult basic life support and automated external defibrillation section Collaborators. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015Section 2. Adult basic life support and automated external defibrillation. Resuscitation 95 (2015) 81–99.